米祎医生的科普号

胎儿大脑中动脉一直是个“神秘”的话题，门诊上很多孕妇咨询、纠结于此，无法释怀。我们为什么要监测大脑中动脉，而不是什么其它动脉呢？毫无疑问，这与大脑无可替代的重要地位息息相关。 胎儿大脑对缺氧最为敏感。胎儿缺氧时，随着缺氧的发展，胎儿的血流会优先保证心、脑等生命重要器官的氧气和营养物质的供应，增加这些器官的血流量，减少躯体、内脏及肾脏血流量。此时通过胎儿体内的神经和体液调节，供应心脑等重要器官的血管扩张，阻力下降，血流量增加，而其它血管收缩，阻力增加，血流量减少。这种现象称为“脑保护效应”或称为“血流再分布”现象。简单来说，任何时候缺氧了都要优先保障大脑的氧气供应。 宝宝在子宫内也很棒，自我有很强的调节能力呢。在胎儿轻度缺氧时，大脑中动脉扩张，阻力明显下降以保证大脑血液供应。超声所见到的最早反应是脑动脉扩张，即大脑中动脉阻力下降，处于缺氧的代偿期。缺氧代偿期胎儿若能及时处理，则胎儿预后良好。当脑动脉扩张不足以满足发育期胎儿大脑对氧的需求时，会出现躯体动脉系统的阻力升高，并最终使舒张末血流消失出现异常的脐动脉血流，而大脑中动脉阻力也将会随之升高，进入缺氧的失代偿期。此时胎儿处于缺氧的失代偿期，预后不佳。 目前咱们科学家研究最多的是PI和RI，其与血管阻力有良好的正相关性。大脑中动脉的RI具有双向变化，即缺氧代偿期阻力下降，缺氧失代偿期阻力升高。这样RI正常值就比较难以界定了。而PI值不仅能反映收缩期峰值流速，还能反映整个周期平均流速，更能代表血流波形的整体情况，反映了整个心动周期血流动力学变化，因此PI值被称为预测胎儿晚期缺氧的最佳指标。 但是脑中动脉PI值是没有正常范围的，随着孕周的不同，其数值也是不一样的，在其曲线上表现为一个先高后低的趋势，在28周时是阻力最高的时候，28周以后逐渐下降。不同的孕期其增高与降低代表的意义不一样，不是单纯意义上的高阻或低阻，如果在中孕期表现一个高阻（PI值增高），那可能跟胎儿的贫血有关，在晚孕期如果出现胎儿大脑中动脉血流阻力下降（PI值下降），那可能和胎儿缺氧有关，这就要结合胎儿脐动脉血流指数来联合判断。 因此，各位准妈妈们，您再也不要为了单个阻力指数的高低而忐忑不安，耿耿于怀啦。

随着人乳头瘤病毒（HPV）在人群中的感染率增加，妊娠女性合并HPV感染后的分娩方式问题，逐渐引起医疗工作者的关注。关于HPV感染传播方式、传播机制仍不十分明确，国际上尚缺乏大样本的临床试验研究结果以及基于专家共识的诊疗规范推荐，这给临床医生和广大患者带来了诸多困扰。 许多孕妇疑问，妊娠合并HPV感染后能否经阴分娩，进行剖宫产手术是否可有效预防母婴之间的传播？带着这些问题，我们首先需了解妊娠期HPV感染的特点，母婴之间HPV传播的途径，以及HPV感染对新生儿预后的影响。 1.妊娠期HPV感染的特点 关于妊娠期合并HPV发生率的调查，结果相差极大。据2013年发表的一篇荟萃资料，发生率在6%-65%之间，平均为24%。HPV根据病毒致癌性的高低分为低危型HPV、高危型HPV两大类。目前认为由于妊娠后体内一系列生理变化的发生，其作为独立因素，增加了HPV的易感性。 妊娠后机体内发生的生理变化包括：（1）免疫状态的改变：为避免胎儿受到母体免疫排斥，胎盘分泌大量如人绒毛膜促性腺激素（hCG）、人胎盘催乳素（hPL）、雌激素、孕激素，同时体内肾上腺素的分泌量也增多。这些激素会抑制体内的免疫反应，还能促进血浆中产生大量抑制物以抑制淋巴细胞转化。同时胎儿在发育过程中产生多种癌胚抗原如甲胎蛋白，也能抑制母体免疫反应。因此，妊娠期母体内处于一种免疫耐受或免疫无应答状态。体内免疫力低下，抗病毒能力下降，HPV复制活跃，致使母体感染率高于非孕期。如果同时有其他产科合并症存在（如妊娠期糖尿病），感染率还会进一步增加。（2）妊娠期体内雌、孕激素、促性腺激素分泌量增加，可增加HPV非编码的转录活性，增加HPV易感性。（3）妊娠期盆腔充血、生殖系统血供丰富，阴道分泌物增多，潮湿的环境等都是可以促进HPV侵袭、增殖的极有利条件。 2.HPV母婴传播机制 目前认为HPV在母婴之间的传播途径有垂直传播、水平传播。 （1）母婴之间的垂直传播可经羊水、胎盘、脐血引起胎儿宫内感染，或分娩时经产道传播。对HPV感染的孕妇进行研究，胎儿附属物中，或剖宫产分娩胎儿的阴茎包皮、口腔中可检测到HPVDNA，其与孕妇HPV感染类型一致，证实有宫内感染情况。另外一种垂直传播途径，是在分娩过程中，新生儿接触感染HPV的宫颈或阴道。 （2）HPV可经过母乳喂养，或日常生活接触引起母婴间的水平传播。虽然传播发生率很低，但作为一种传播方式需要引起我们的重视，进一步研究还应当把新生儿接触人群，如父母、兄弟姐妹均纳入研究。 3.HPV感染对母婴的影响 （1）对孕妇的影响：由于妊娠可作为独立因素影响HPV感染，多数孕妇表现为高水平无症状的HPV感染。感染HPV的女性，妊娠后更易合并尖锐湿疣或宫颈上皮内瘤变（CIN）。与非孕期相比，妊娠期间的尖锐湿疣数目多、体积大、增长迅速，甚至可发展为Buschkel Oewenstein瘤（巨型瘤）。有时疣体可覆盖阴道、会阴，导致经阴分娩时局部大量出血，甚至软产道裂伤。同时疣体容易发生破溃，进一步增加生殖系统感染率。还有研究提出，HPV感染可能与胎膜早破的发生相关。 （2）HPV感染对胎儿及新生儿预后的影响：妊娠合并HPV感染可能会导致流产、早产，对于是否增加胎儿畸形、胎儿宫内窘迫的发生，目前尚无定论。 目前研究认为新生儿的HPV感染多来自母婴间垂直传播（尤其是6/11型），有学者动态监测了新生儿在出生时、生后48-72小时、生后6周的咽部分泌物HPV感染情况，发现随着时间延长，咽部HPV感染呈现下降趋势，新生儿的HPV感染常在出生后6个月自然转阴。 临床上婴幼儿HPV相关的皮肤、粘膜病变并不多见，表现为肛门及生殖部位的先天性尖锐湿疣、结膜乳头状瘤以及喉乳头瘤病。新生儿呼吸道乳头瘤病的发生率约为0.7%，病死率较高。呼吸道乳头瘤病也可在青春期发病，表现为咽部散在的粟粒样或息肉状、菜花样赘生物，引起声音嘶哑、呼吸困难，具有容易复发、难以根治的特点。在临床上，对于无性生活的青少年感染生殖部位尖锐湿疣，或反复发生的呼吸道乳头瘤病，应当高度怀疑先天性HPV感染可能。 4.HPV感染者分娩方式的选择 K.Chatzistamatiou等学者2015年发表的meta分析中，合并HPV感染的女性，剖宫产手术及经阴道分娩后新生儿HPV感染率分别为15%、28%。结合现有研究结果：（1）剖宫产手术只是避免了母婴间经产道HPV垂直传播的发生，还有母婴间水平传播、分娩后母乳喂养等其他传播途径的存在，剖宫产手术后新生儿仍有大约15%的感染率，并不能完全达到保护子代的作用；（2）新生儿的HPV感染预后较好，常在出生后6个月自然转阴，极少发生HPV的持续感染；（3）新生儿、青少年呼吸道乳头瘤病等严重并发症的发生极为罕见。 因此，合并HPV感染的女性可经阴分娩，剖宫产手术也无法有效预防母婴之间的传播。只有当巨大的生殖道疣阻碍阴道分娩或可能引起严重出血、生殖道损伤时，才将剖宫产手术作为首选。但临床上仍应积极宣教，降低妊娠期HPV的感染率，进而降低新生儿的感染率。

每天都有很多人都在追问：米医生，为什么我流产了，到底是什么原因导致的呢？每每这个时候我是欲言又止，因为关于流产，目前医学研究能搞清楚的太少，未知的太多。但是尽其所能，还是就目前能讲清楚的问题讲一讲关于反复流产的一些研究认识。 首先我们来认识一个概念-反复妊娠丢失（Recurrent Pregnancy Loss）。包括2次或以上的临床妊娠和大于6周的生化妊娠，但是24周以前发生流产。究其原因，RPL大概有以下因素：染色体因素、解剖因素、内分泌和代谢因素、免疫性因素、血栓前状态、感染因素、男性因素、其它（生活环境、方式、ART技术等），最后就是最无奈的不明原因。在讲这些之前，我们先来“对号入座”一下自己的基础流产风险率：年龄差异。有研究表明在早孕妊娠中，自然流产的发生率为10%～20%；三次以上的发生率为1～2%。其中19岁以下为13%，20～24岁11%；25～29岁12%；30～34岁15%；35～39岁25%；40～45岁51%；大于45岁93%。风险最高的是女性≥35岁，男性≥40岁。 首先来讲一下生活方式与环境，这是完全能自我改变的因素。毫无疑问，抽烟肯定不行，这个是高危因素；其次就是肥胖或者体重过低，都是有直接的影响。努力把体重指数控制在正常范围势在必行。情绪压力也有密切关系，有相当多的病例证实负面情绪和压力会引起内分泌的变化导致妊娠不良结局。 在医源性的原因里面，夫妇染色体异常是最常见的因素。但是即使一对正常核型的夫妇的出生活产率也仅仅只有78.7%，也就是说有相当一部分胚胎在发育过程中自然凋亡。另一方面染色体异常的夫妇也不是完全不行，其活产率也能达到63%。因此不常规推荐做父母双方的染色体核型分析，除非有明确的家族遗传史。另外对自然流产物进行非整倍体筛查发现异常率仅有45%，剩下55%仍然是原因不明。所以在这里，我也不推荐一定要做流产物分析，意义不太大，也无法治疗，只能作为病因了解的选择项目。妊娠本身就是一场自然淘汰赛，优胜劣汰，无可厚非。 其次就是解剖上的各种子宫畸形，这个检查是必须要做的，推荐3D经阴道超声技术，具有较高的敏感性和特异性，可以鉴别子宫纵膈和双角子宫。必要时还可以筛查发育同源的双肾和泌尿道。另外一点就是宫颈机能的评估，这个建议在非孕期进行。 关于检查最多的内分泌。相信大家都查了很多，激素水平，空腹血糖，PCOS相关项目，卵巢储备功能等等。也许您不相信，研究表明这些统统与RPL没有必然关联性。补孕酮什么的都没有太多价值，唯一目前可以肯定的是补充包括维生素D在内的多种维生素是有益处的。关于孕期甲状腺问题的研究，推荐做TSH和抗-TPO筛查，如有异常应该进一步检测T4。如果确定了甲减是需要补充左旋甲状腺素来预防流产的发生。 免疫学的问题，各种免疫检查也是铺天盖地，NK细胞，HLA，细胞因子，抗体等等。这些都不常规推荐，不能作为流产的直接关联因素。其中提到抗磷脂综合症（APS），在流产中发生几率大约15%，需要筛查抗心磷脂抗体（LA，ACA），β2GP1，这些有一定相关性。 最后怀孕不是一个人能完成的事，因此对于男方的要求同样重要，避免吸烟，酗酒。加强锻炼保持体重指数正常。这里不推荐男方抗氧化剂的使用，对改善活产率没有帮助。精子的筛查及DNA碎片检测仅仅作为解释性检查参考。 本文系米祎医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

每一个妈妈都希望有一个健康的宝宝，不仅仅要求发育没大问题，而且希望宝宝生长不掉队（符合孕周），甚至期盼超过其它同月龄baby。但是万事总有那么不如意，某一次产检B超一照，啊，居然落后孕周二周，三周，甚至有些有四周之多。瞬间感觉完全不能让人接受，甚至沮丧。这是为什么啊？我天天按时产检，定期抽血，化验，合理膳食，仿佛自己没做错过什么啊。 这里奉劝各位准妈妈，您不要过于悲伤。这些发育懒惰的孩子中很大一部分都是健康的小于胎龄儿（small for gestational age，SGA）。S这部分SGA与种族及父母的身高和体重息息相关有关，仅为身材矮小，各器官无功能障碍，无宫内缺氧表现。 但是其中也不乏一些真正的生长受限胎儿。究其原因，大致包括以下几类因素：一是遗传因素，如父母双方的染色体各类异常和遗传基因编码丢失；二是胎盘因素，如胎盘发育不良，胎盘代谢功能不能满足胎儿进一步生长发育的需求，就比如土壤不肥沃种子会发育差；三是感染因素，风疹，巨细胞病毒等各种病毒感染等等；四是母体因素，患有妊娠合并症或并发症的孕妇会显著增高生长受限FGR的发生率，比如重度子痫前期、严重的二型糖尿病、肾病、心脏病、抗磷脂综合征等等。当然也有比较少见的因素存在，卫生经济条件差，营养重度缺乏。 遗憾的是目前FGR并没有特别有效的治疗手段。所以预防重于治疗，比如控制孕期高血压、抗磷脂综合征阿司匹林的服用等。加强孕期管理，对胎儿进行密切监测，以避免发生死胎和宫内严重缺氧。 准确了解孕龄对于判断是否发育受限至关重要，因此各位一定要做好早期产检且保管好所有的资料，特别是第一次确定早孕的B超结果。因为FGR的诊断是与同孕龄正常胎儿进行比较来定义胎儿大小正常或异常。但超声对特别小的胎儿预测值和实际值差距较大，有一定的误诊率，故FGR的诊断不应完全依赖超声检查，还需与临床相结合，进行综合全面分析，以免判断失误。 另一方面，尽管FGR治疗比较棘手，但是关于如何监测胎儿宫内情况，决策分娩时机确是可以实时把控的。脐动脉多普勒血流监测是FGR最重要的监测方法，因为它和危产儿结局紧密相关，可通过检测胎盘血流阻力大小来预测胎儿在宫内对缺氧的反应，效果明显。目前，各国的产科专家都强调应用脐动脉多普勒监测来协助分娩时机的选择。当脐动脉多普勒监测结果正常，建议在38周-39周分娩；如果脐动脉多普勒监测结果异常，出现脐动脉最大峰值血流速度（S）/舒张末期血流速度（D）升高，建议在37周终止妊娠；如果出现脐动脉舒张末期血流消失，建议在34周终止妊娠；如果出现脐动脉舒张末期血流反向，则建议在32周终止妊娠。另当出现脐静脉a波消失并反向，则预测胎儿可能在一周内死亡，那么则建议32周之前终止妊娠。 本文系米祎医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。